REPUBLIQUE FRANCAISE				 Fiche d'instruction
      Département des Yvelines					
        			Date de la demande : ……………………………………………
                    MAIRIE DE 					
               Vaux-Sur-Seine			Bénéficiaire : ……….…………………………………...………      
 218, Rue du Général de Gaulle		Adresse : ....…………………………………………………...…
       78740 Vaux sur Seine				     .………………………………………………….....................
               Tél : 01.30.99.91.50				    78740 Vaux sur Seine
           Fax : 01.34.74.56.38						
   mairie-vaux-sur-seine@wanadoo.fr	Représenté par : …………………………………………………          

Permis de Construire n° ……………………………………………………(si consécutif à un dossier).
Section Cadastrale : ………………………..………….. Parcelle : .........................................................

Adresse des travaux ou du stationnement :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demandeur sur C.R.		ٱ		Voie Communale 	ٱ		R.D.		ٱ

Nature de la demande :

Alignement ………………….. ٱ		Avec Travaux …………… ٱ	
						Clôture …………………... ٱ
						Compteur, etc .…………... ٱ
Stationnement ……………….. ٱ 		Benne ……… …………… ٱ	
Echafaudage………………….. ٱ		Echelles ……..…………… ٱ	
Bateaux …….…………….….. ٱ				
Autres……….…………….….. ٱ		Précisez la nature ……………………………………......

Durée des travaux prévue de ................. jours   à compter du  ……../………... /…………….
	     Au  ……../…………/……………

	Signature du demandeur

Document à retourner à la Mairie de Vaux Sur Seine